Рак на гърдата

Основните методи за лечение на рака на гърдата са оперативни методи, лъчелечение и лекарствено лечение.
Оперативно лечение

Целта на оперативното лечение е отстраняване на първичния тумор и аксиларните (подмишничните) лимфни възли. Обема на операцията зависи от големината на тумора, стадия на заболяването, желанието на пациентката и други фактори които трябва да бъдат обсъдени и взети под внимание преди предстоящото лечение. Съществуват няколко оперативни метода: радикална мастектомия, модифицирана радикална мастектомия и органосъхраняваща операция, които ще опишем по-долу. Терминът мастектомия означава премахване на млечната жлеза. Съществуват и рекоструктивни операции след мастектомия, които постигат добри естетични резултати. Съвременните тенденции са за запазване на гърдата операции.
Ето накратко основните видове хирургични способи използвани за лечение на рака на гърдата:

Органосъхраняваща операция
Това е оперативен метод при които се запазва гърдата. При този метод се изрязва изцяло тумора , заедно с по 1 – 2 см. от здрава тъкан около него. Този ръб служи като сигурна граница между здравата и засегнатата тъкан. Съществен критерии при органосъхраняваща операция е съотношението обема на млечната жлеза към големината на тумора. От козметична гледна точка този тип оперативно лечение е идеално решение – след това остава само един малък белег. Научно е доказано, че шансовете за оздравяване са еднакво добри както при тези след радикална мастектомия.
Обикновено органосъхраняващата операция се предхожда или се последва от лъче – или лекарствено лечение.

Радикална мастектомия
При този тип оперативно лечение се премахва цялата млечна жлеза, лимфните възли и мускулите от гръдната стена под гърдата. При тази операция настъпва деформация на гръдния кош. Днес тази операция има все по-малко значение, тъй като е доказано, че няма разлика в преживяемостта сравнено с другите оперативни методи при по-голяма травматичност.
Модифицирана радикална мастектомия
Отстраняване на млечната жлеза, включително съединителната и мастната тъкан както и лимфните възли в аксилата. Днес за щастие отстраняването на гръдните мускули се налага само когато са засегнати от тумора, но това се случва много рядко, тъй като в повечето случаи рака на гърдата се открива преди прорастването му в мускулите. Модифицираната радикална мастектомия е съвременна стандартна операция, когато предпоставките за органосъхраняваща операция не са налице.

Отстраняване на лимфни възли.
Аксиларните (под мишницата) лимфни възли са първото място, в което постъпват и се разпространяват туморните клетки, като тези възли предпазват преди всичко организма от „нашественици”. Тази защитна функция е ограничена, тъй като е възможно туморните клетки да разрушат лимфните възли и така да попаднат в други части на тялото, където на образуват метастази. Чрез отстраняването на лимфните възли, наречено лимфна дисекция, може да се установи дали лимфните възли са без наличие на туморни клетки или се откриват вече такива. Това е от съществено значение за определяне на прогнозата и за по нататъшното лечение. Хирургичното отстраняване на всички лимфни възли е задължителна част от всички операция по повод на рак на гърдата. Тъй като при всяка жена броят лимфни възли е различен, съответно броят на отстранените е индивидуален (обикновено от 15 до 20).
Най–новият метод е отстраняване само на първия лимфен възел в аксилата, по пътя на дренирането (оттичането) на лимфата от млечната жлеза. Този лимфен възел се нарича сентинелен или стражеви. Той се маркира с багрило и/или радиоизотопно вещество, след което се отстранява и се изследва хистологично. Ако не е инфилтриран с туморни клетки, не е необходимо да се отстранят другите лимфни възли. Ако в стражевия се открият туморни клетки е необходимо да се отстранят всичко аксиларни лимфни възли. Този метод има предимство с това, че ако няма инфилтрация на туморни клетки може да се спести хирургичното отстраняване на всички лимфни възли. Освен това не се нарушават лимфните пътища и не довеждат до ограничения в движенията на ръката, лимфен оток и болки.

Пластична реконструкция на бюста.
Целта на реконструкцията на бюста е да се попълни всичката отстранена тъкан, така че оперираната гърда да наподоби отново здравата. Дали и кога да бъде възстановен бюста е въпрос на дискусия между лекаря и пациентката. Възможно е да се направи незабавна реконструкция по време на операцията по повод на рак на гърдата, или в един по–късен етап, което ще изисква нова операция.
Пластичното моделиране на бюста се осъществява чрез три основни метода:
Техника чрез поставяне на чужди изкуствени материали (гръдни протези) под кожата на гръдната стена и мускулите,
Реконструкция с кожно–мускулни ламба от собствена тъкан, в съчетание с имплантат от силиконов гел или физиологичен разтвор,
Реконструкция със собствена тъкан, без използване на чужд материал.
Усложнения след оперативното лечение.
Изтичане на лимфа (лимфорея);
Оток на ръката;
Болка в гръдната стена;
Тръпнене на ръката;
Пареза на ръката;
Контрактура (трайно сгъване) на ръката.
12.2. Лъчетерапия

Лъчетерапията има за цел да унищожи евентуално останали туморни клетки в гърдата или в областта на белега, така че да не се образува нов тумор (рецидив). Лъчетерапията започва веднага след като оперативната рана е заздравяла, обикновено около двадесетия ден след операцията, по възможност до четиридесетия ден. За да се проведе лъчетерапията кожата около раната трябва да е спокойна, зараснала и без корички. Понякога е необходима радиотерапия дори и при отстраняване на гърдата. Тя се налага когато е на лице:
Не напълно отстранен тумор;
Когато туморът е засегнал лимфните възли в близост до ключицата;
Когато туморът е проникнал в гръдния мускул и поради това често може да рецидивира.
Лъчетерапията протича като преди облъчването млечната жлеза се изследва с помощта на така наречен планиращ компютърен томограф. Той дава сведения на лекаря относно големината, обема, теглото и състоянието на тъканите на гърдата, която ще бъде облъчвана. Изчислява се необходимата обща доза на облъчване. Единица мярка за доза е 1 Грей (1 Gy). Индивидуалната лечебна доза се движи между 45-55 Gy. Лъчелечението се понася по–добре, когато е разделено на възможно много отделни дози където най-високата единична доза да възлиза на 2 Gy. Това означава един курс на лечение от общо 5 до 6 седмици с по 5 сеанса на седмица.
Усложнения след лъчетерапия.
Възможни са някои местни и общи реакции на организма като:
Зачервяване и хиперпигментация на кожата в полето на облъчване;
Сърбеж в областта на облъчването;
Отпадналост;
Безапетитие;
Гадене;
Световъртеж;
Главоболие.
 

Лекарствена терапия

На този етап от развитието на клиничната онкология, лекарственото лечение претърпява най-бързо развитие. Непрекъснато се регистрират нови фармакологични и биологични лекарства за лечението за рака на гърдата, които водят до подобряване на терапевтичните резултати.
Лекарственото лечение бива:
Адювантно (добавъчно) или след оперативно – след радикално лечение на първични злокачествен тумор в млечната жлеза, което води до увеличаване на броя на излекуваните болни или до увеличаване на преживяемостта без прогресия на заболяването. Изборът на метода на адювантно лекарствено лечение (химиотерапия и/или хормонотерапия) се основава на редица прогностични фактори като големината на първичния тумор, липсата или наличието на ангажиране на аксиларните лимфни възли от метастази, статуса на естрогенните, прогестероновите и HER2 рецептора в туморната тъкан (положителни или отрицателни), от хистологичния вид и степента на диференциация, от възрастта и общото състояние на пациентката и от евентуалните придружаващи заболявания.
Неоадювантно (предоперативно) лечение – прилага се при болни с тумор нас 3 см. с цел намаляване размерите на тумора и създаване на възможност за органосъхраняваща операция. Също се прилага при локално напреднали тумори с цел своевременно лечение на микрометастазите (попадналите туморни клетки в кръвоносните и лимфните съдове). На трето място неоадювантното лечение цели да намали размера на неоперабилните локално напреднали тумори и създаване на възможност за радикална операция.
Палиативно лечение – прилага се при метастазирало заболяване и има за цел удължаване на преживяемостта и подобряване качеството на живота.

Хормонална терапия
В онкологията хормоналните препарати действат като антагонисти на естествените хормони. При рака на гърдата, роля за развитието на тумора имат женските полови хормони – естрогените и прогестерона. Хормоналните препарати имат цитостатично действие т.е подтискат или спират развитието и размножаването на туморните клетки. Има два типа рак на гърдата. Единият вид е хормонално зависим и съответно хормоно - чувствителен. При него туморните клетки притежават рецептори за естрогена и /или прогестерона, женските полови хормони се свързват съответно с тях и стимулират развитието на тумора. От друга страна хормоналните лекарства блокират естрогенните и прогестероновите рецептори и пречат на действието на съответните хормони. Този вид карцином е чувствителен на хормонална терапия и е с по-добра прогноза. Другият вид карцином е хормоно-независим и хормоно-нечувствителен. При него туморните клетки не притежават рецептори за естрогена и/или прогестерона и женските полови хормони нямат роля за неговото нарастване, затова той е и нечувствителен на хормонална терапия. Съществуват няколко групи хормонални препарати, респективно хормонални блокери, които се прилагат при рак на гърдата – антиестрогени, ароматазни инхибитори, гонадотропин релизинг аналози, гестагени.

АНТИЕСТРОГЕНИ. Ако туморните клетки са богати на рецептори за естрогена, то този тумор се определя като естрогенен рецептор позитивен. При този вид тумори се провежда лечение с антиестрогени. В България се провежда лечение с препарата Тамоксифен. Той блокира както активността на естрогените, така и тяхната продукция от яйчниците, надбъбречните жлези и мастната тъкан. Около 40 % от жените в предменопауза и около 70 % от жените в менопауза за естроген рецептор позитивни. Антиестрогените инхибират естрогенните рецептори и блокират действието на хормоните. Страничните реакции който могат да настъпят при лечение с Тамоксифен са топлите вълни, сухота във влагалището, промяна в настроенията и либидото, главоболие, вагинално кървене, промени в лигавицата на матката като полипи или да доведе и до карцином на матката. Въпреки това те имат и други положителни страни като намаляване на нивата на холестерола, намаляване на риска от сърдечно-съдови инциденти, а при жени в менопауза, запазване на костната плътност и предпазване от остеопороза.
Тамоксифен се прилага като адювантно лечение при рецептор позитивни болни до 5 години при жени в пред – и в менопауза. Тамоксифен се прилага и като лекарство на първа линия при метастазиране на заболяването и рецептор позитивен тумор. Лечението с този препарат намалява риска от развитие на карцином в другата млечна жлеза. Някои изследвания доказват и ползата от приемането на Тамоксифен за профилактика на рак на гърдата при жени с повишен риск от появата му, най-вече при жени с наследтвена предиспозиция.

АРОМАТАЗНИ ИНХИБИТОРИ. Ароматазните ензими катализират превръщането на андрогени в естрогени в надбъбречните жлези, мастната тъкан, също и синтезата на естрогени в тумора. Ароматазните инхибитори, блокирайки ароматазата прекъсват този процес. Днес се прилагат трета генерация ароматазни инхибитори, които са селективни и не водят до намаляване на синтезата на кортизол и алдостерон и са с по-малко странични реакции. Препарати които се използват в момента са: Анастрозол (Аримидекс), Летрозол (Фемара), Екзаместан (Аромазин). Най-често срещаните странични реакции са: топли вълни, сухота във влагалището, намаляване на броя на лимфоцитите, световъртеж, главоболие, отоци, рядко тромбоемболия, косопад, мускулни и ставни болки, умора, запек и др. Ароматазните инхибитори се прилагат при болни с метастазирало заболяване като втора линия след Тамоксифен при жени в естесвена или искуствено индуцирана менопауза. Аримидекса се използва и като лекарство на първа линия при метастазирало заболяване.

ГОНАДОТРОПИН РИЛИЗИН ХОРМОН АНАЛОЗИ ИЛИ АГОНИСТИ (ГнРХ). Този хормон се синтезира в хипоталамуса, като стимулира синтезата и освобождаването на лутеинизиращия хормон (ЛХ) и фоликулостимулиращия хормон (ФСХ) от хипофизата, а те съответно стимулират синтезата на естрогени от яйчницитеи надбъбречните жлези. ГнРХ агонистите са синтетични аналози на естествения хормон, като те блокират рецепторите за ГнРХ в хипофизата. В началото се отделят големи количества ЛХ и ФСХ от хипофизата, но след 3 седмично лечение следствие на свръхпродукцията на тези хормони се стига до абсолютно блокиране на ГнРХ рецепторите и намаляване на нивата на ЛХ и ФСХ до минимум. Този процес е обратими след спиране на лечението функцията на яйчниците се възстановява напълно. За лечение на рак на гърдата е регистриран препарата Госерелин (Золадекс). Препарата се прилага подкожно на корема през 4 седмици като депо капсула. Страничните ефекти при лечение със Золадекс са симптомите на менопаузата - намаляване на либидото, топли вълни и др. Золадекс се прилага адювантно и при метастазирало заболяване при болни с рецептор позитивни тумори самостоятелно или в комбинация с Тамоксифен. Лечението със Золадекс е алтернатива на оперативно отстраняване на яйчниците и е разбираемо, че то се предпочита от пациентките.

ГЕСТАГЕНИ. Те инхибират по пътя на обратната връзка, в резултат на което се намалява секрецията на естрогени в яйчниците. Те също стимулират разграждането на естрогените в туморната тъкан. Гестагените се прилагат при жени с метастазирало заболяване в пред- и в менопауза най-често като трета линия. Те имат анаболен ефект (повишават апетита), протектират костния мозък (при хора с анемия). Страничните действия са наддаване на тегло, задръжка на течности, венозни тромбози, повишаване на кръвното налягане, акне и др.
Химиотерапия
Тя има различно действие от това на хормоналните препарати. Цитостатиците имат цитотоксично действие – увреждат и унищожават туморните клетки, като имат различен механизъм на действие. За жалост цитостатиците не различават туморните клетки от здравите и затова увреждат и здравите тъкани, най-вече тези с висок растежен потенциал (костен мозък, лигавицата на стомашно-чревния тракт, космения фоликул). Поради това се получават и страничните действия на тези медикаменти като гадене и повръщане, вкусови и обонятелни нарушения, косопад, намаляване на броя на левкоцитите, анемия, аменорея. Най-често се прилага полихимиотерапия от 2-3 цитостатика в един или няколко дни, които поединично са ефективни при рак на гърдата. Целта е да се получи максимален терапевтичен ефект при минимална токсичност за организма. Ракът на гърдата спада към туморите със средна чувствителност към цитостатиците.

Най-ефикасните схеми на този етап са антрациклини (Фарморубицин) и таксани (Доцетаксел - Таксотер).
Химиотерапията се прилага на цикли обикновено през 21 дни, най-често като венозна инфузия. Когато се докаже, че дадена терапевтична схема е ефикасна, колкото повече цикъла се проведат (обикновено 6), толкова крайният резултат ще е по-добър. Това е така защото туморните клетки също си почиват през определени периоди между деленията, както е при нормалните клетки. През времето на почивка те не са застрашени от цитостатиците, които могат да действат само когато туморните клетки растат или се делят. Затова химиотерапията се назначава в продължение на месеци, за да се намали вероятността да останат „почиващи си” клетки, от които след пробуждане ракът да се зароди наново. Има изследвания които показват, че жени с рецептор негативни тумори са по-чувствителни на химиотерапия. Тъй като хормоналните препарати забавят растежа и деленето на туморните клетки, а цитостатиците са ефективни при тумори с висок растежен потенциал, то хормоналната терапия се назначава след провеждане на химиотерапията.